أمراض

داء الشيخوخة ( الخَرَف) Dementia

الخرف هو متلازمة عضوية مكتسبة تؤدي إلى ضعف الذاكرة من خلال انخفاض في الكلام ، والقدرة على التمييز ، والتفكير ، و / أو معرفة الاتجاهات بسبب اضطراب وظائف الدماغ العليا. هذه الاختلالات تتفاقم مع مرور الزمن ولا تتأثر بشكل كبير بالأدوية. بما أن الخرف يمكن أن يكون مرهقًا جدًا للمتضررين والأقارب ، فإن التدابير النفسية الاجتماعية تعد عمودًا مهمًا في العلاج.
أسباب الخرف متنوعة وذات طبيعة عصبية و / أو وعائية دموية.
التشخيص ، يتم عن طريق معرفة التقييم الذاتي أو التقييم الخارجي عن طريق شخص قريب وكذل فحص عصبي نفسي لتوضيح مدى الاختلال. من المهم جداََ اكتشاف واستبعاد الخرف الثانوي غير العضوي وأمراض أخرى ترتبط بالعجز الإدراكي المعرفي.
من أهم التشخيصات التي لها أعراض شبيه بالخرف هي الكآبه والهذيان.

التعريف وفقًا لـ ICD-10: الخرف هو متلازمة ناتجة عن مرض مزمن أو تفاقمي في الدماغ مع اضطراب في العديد من الوظائف القشرية الدماغية العليا ، بما في ذلك الذاكرة ، والتفكير ، وتمييز الاتجاهات ، والإدراك ، والحساب ، وقدرة التعلم ، واللغة و تقدير الأحداث.
الوعي لا يدخل ضمن الوظائف المختلّة. عادة ما تترافق الاختلالات الإدراكية مع تغيرات في التحكم العاطفي ، والسلوك الاجتماعي أو وجود الحافز لأداء شيء ما. تظهر هذه الأعراض في مرض الزهايمر ، والاضطرابات الوعائية الدماغية ، وغيرها من المتلازمات التي تؤثر بشكل رئيسي أو ثانوي على الدماغ.

» أسباب الخرف الأولية:

  1. خرف التنكّس العصبي neurodegenerative dementia
  2. مرض الزهايمر (> 50 ٪ من جميع الخرف) Alzaheimer’s disease
  3. الخرف الجبهي الصدغي frontotemporal dementia
  4. الخرف في مرض باركنسون Parkinson dementia
  5. خرف أجسام ليوي Lewy bodys dementia
  6. الشلل فوق النووي التقدمي progressive supranuclear palsy
  7. داء هنتنغتون Chorea Huntington
  8. الخرف الوعائي vascular dementia
  9. الخرف المختلط: أشكال مختلطة من مرض الزهايمر مع الخرف الوعائي combined dementia

» أسباب الخرف الثانوية:

  1. ضرر في أنسجة الدماغ نتيجة نقص الأكسجة hypoxia
  2. استسقاء الرأس ذوالضغط العادي hydrocephalus
  3. جرح أو نزيف أو أورام في الدماغ
  4. التسمم: الإدمان على الكحول ، والأدوية ، والمواد السامة
  5. نقص فيتامين: B1 ، B6 ، B12 ، حمض الفوليك
  6. أمراض الكبد: مرض ويلسون ، الاعتلال دماغي كبدي
  7. إلتهابات/عدويات : داء اللايم neuroborreliosis
  8. التهاب الدماغ المصاحب لفيروس نقص المناعة البشري HIV

تتمثل الأعراض التشخيصية الشائعة في نقص الذاكرة و التفكير مع تدهور القدرة على القيام بالانشطة اليومية.
بناء على نوع وسبب الخرف تظهر أعراض متباينة واختلالات في مناطق وظيفية مختلفة من الدماغ.

  • الأعراض المعرفية الإدراكية
    • مشاكل في الذاكرة
    • اختلالات في قدرات أخرى مثل: التفكير ، التركيز ، معرفة الاتجاهات ، الفهم ، الحساب ، القدرة على التعلم ، الكلام / اللغة ، البصيرة.
      • التلعثم ، فقدان القدرة على الكلام والنطق ، فقدان القدرة على فهم ما يتم قراءته ، فقدان القدرة على الكتابة، فقدان حاسة الشم.
  • الأعراض غير الإدراكية
    • اضطراب الحافز النفسي ، اضطراب في الانفعال العاطفي ، الأرق / العدوانية ، الجنون ، الهلوسة ، الاكتئاب ، السلوك الاجتماعي المتغير ، تغيرات الشخصية .
  • مسار تطوّر المرض
    • بداية المرض:
      • الخرف الشيخوخي: بداية> 65 سنة
      • الخرف قبل الشيخوخي : بداية <65 سنة (نادر)
    • تقدم عَرَضي مزمن مع اتساع في الأعراض والاختلالات.
    • فقدان الاعتماد على الذات ونمو الحاجة للرعاية الشخصية في الأنشطة الحياتية.
    • المرحلة النهائية
      • نقص النشاط مع الحاجة للرعاية الكاملة.
      • في كثير من الأحيان الصمت وفقدان القدرة على الكلام.
      • الوفاة (غالباََ عن طريق عدوى)

» اعتبارات أولية للتشخيص : ما هي المعايير التي يجب توضيحها من خلال التشخيص؟

  • مدة ظهور الأعراض لا تقل عن 6 أشهر
  • دليل على وجود اضطراب في الوظائف القشرية العليا للدماغ مثل:   (التفكير ، التركيز ، معرفة الاتجاهات ، الفهم ، الحساب ، القدرة على التعلم ، الكلام / اللغة ، البصيرة.)
  • استبعاد اضطراب في الوعي ( إضطراب الوعي consciousness يدل غالباََ على سبب غير الخرف)
  • استبعاد أي اضطراب كبيرة في أجهزة الحس كالسمع والبصر والتذوق الشم.

» أخذ السيرة المرضية عند الاشتباه بداء الخرف :

  • البداية والتدرج الزمني
    • بداية بطيئة ومتدرجة الأعراض: غالبا في حالة الخرف الأولي (على سبيل المثال ، مرض ألزهايمر ، الخرف المتعدّد الاحتشاء MID )
    • بداية سريعة : دلالة على سبب ثانوي (على سبيل المثال ، الآثار الجانبية للتسمم / المخدرات ، احتشاء دماغي brain stroke)
  • تعاطي المخدرات والكحول
  • نوع الأدوية التي تم أو يتم تناولها.
    • التدهور الإدراكي المعرفي كآثار جانبية لبعض الأدوية؟
    • دلائل عن أمراض حالية أو سابقة؟
  • التاريخ المرضي / جراحات السابقة ؟
    • أمراض القلب والأوعية الدموية: عامل الخطر الرئيسي للخرف الوعائي !
    • كآبة depression ( معرفة الخرف الكاذب )
    • مرض باركنسون ( الخرف نتيجة متأخرة من هذا المرض)
  • لمحة عن الحياة الاجتماعية والأسرية ( هنا السؤال عن الموارد الاجتماعية مهم!)
    • قصور في الأنشطة اليومية ؟
    • تاريخ عائلي مع مرض الخرف ؟
  • الشهية / العطش / فقدان الوزن: كدليل على سوء التغذية أو الجفاف
  • السلس البولي: دليل على استسقاء الضغط العادي (أعراض جزئية لثالوث حكيم  Hakim trais)
  • اضطرابات النوم وصحوة الصباح الباكر مع البقاء طويلا في التأمل : دلالة خرف كاذب ناتج عن الاكتئاب depressive pseudodementia.

Mini-Mental-State-Examination MMSE | اختبار الحالة العقلية المصغّر

هو اختبار الحالة العقلية والاختلات المعرفية الإدراكية cognitive disorders للمسنين ويتألف من هذه المجموعة من الأسئلة التي تتعلق بمعلومات عن الشخص نفسه والزمان والمكان وبعض المعلومات العامة، مع وضع درجة معينة لكل إجابة ثم تحديد الحالة العقلية بعد رصد مجموع درجات الإجابة؛ والأسئلة هي:

  1. الاسم ؟
  2. ما المكان الذي نحن فيه الآن ؟
  3. اليوم هو… ؟
  4. في آي شهر… ؟
  5. وفي آي سنة ؟
  6. كم عمرك ؟
  7. ما اسم الرئيس ؟ ( رئيس الدولة، أو الملك، أو رئيس الوزراء الحالي ). (ملحوظة: هنا نحدد للشخص أسماء ثلاثة أشياء في الغرفة مثل النافذة والمنضدة والمقعد، ونطلب منه أن يردد هذه الأسماء)؛ ثم نستمر:
  8. ما هو تاريخ اليوم الوطني للدولة؟ (في أوروبا يسألون عن تاريخ الحرب العالمية الأولى والثانية)
  9. نطلب إليه أن يعد عكسياً من رقم 20 حتي رقم 1.
  10. نسأله أن يذكر مرة أخرى أسماء الأشياء الثلاثة التي حددناها بالغرفة.

ويتم حساب الدرجات بواقع درجة واحدة لكل إجابة صحيحة، ولا يوجد أنصاف أو كسور للدرجات ويتم استنتاج الحالة العقلية وفقاً لمجموع الدرجات كالتالي :

  • إذا حصل على 8 درجات فأكثر فالحالة العقلية طبيعية.
  • إذا حصل على درجة كلية بين 4-7 فإنه مصاب باضطراب عقلي خفيف.
  • إذا كان مجموع الدرجات أقل من 4 فإن الحالة غالباً هي عته أو خرف الشيخوخة

» التدخلات النفسية الاجتماعية في حالة داء الخرف

الإجراءات الموصى بها في كل المراحل :

  • تفعيل الذكريات / السيرة الذاتية: تفعيل السيرة الذاتية المريض عن طريق الاتصال اللغوي وغيرها كالصور.
  • النشاط البدني : القيام ببعض الانشطة كالمش والتنزه والتسوق وتحمّل بعض المهام الخفيفة فهذا يساعد على تنشيط الذاكرة والحد من سرعة تدهور القدرات المعرفية.
  • الإجراءات المتعلقة بالأسرة : توعية أفراد العائلة بأعراض المرض والطرق المثلى للتعامل مع المريض.

» التوصيات الدوائية عند الخرف الأولي كألزهايمر

العلاج الدوائي للتراجع المعرفي cognitive degeneration  (الأدوية المضادة للخرف) Antidementiva

  • القيود:
    • حتى الآن ، لا يعرف أي علاج سببي للخرف من النوع الأول.
    • قد يكون من المفيد استخدام دواء مضاد للخرف Antidementiva في خرف ألزهايمر لإبطاء تطور المرض.
  • خرف ألزهايمر: 
    • التوصيات:
      • المرحلة المتوسطة والخفيفة: مثبطات الكولينستراز (donepezil ، galantamine ، rivastigmine)
      • المرحلة المتوسطة والحادة: مضاد NMDA (ميمانتين) ← في حالة داء الخرف تم اكتشاف زيادة مستويات الغلوتامات. عن طريق تثبيط مستقبلاته يمكن التقليل من glutamatergic effect.
    • الأدوية الفاعلة :
      • مضادات الاستيل كولين استراز: Rivastigmin, Galantamine , Donepezil
      • مثبطات NMDA : ميمانتين Memantine
    • الآثار الجانبية الشائعة
      • تأثير الكولين من مثبطات الأستيل كولين استراز :
      • الجهاز الهضمي: الغثيان والقيء وفقدان الشهية والإسهال والقرحة المعوية والإثناعشرية
      • القلب: بطء القلب دقات القلب Bradycardia ، عدم انتظام ضربات القلب ، إغماءات.

» العلاج الدوائي للأعراض العقلية والسلوكية في الخرف

  • حلقة الاكتئاب depressive episode في الخرف
    • المواد الموصى بها : Mirtazapine أو citalopram
    • تنوية :
      • (تجنب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات: التأثير المضاد للكولين يمكن أن يزيد من تدهور القدرات المعرفية والإدراكية)
      • الأفضل: SSRIs ، mirtazapine
      • عند مضادات الاكتئاب المهدّئة يزداد خطر سقوط المريض نتيجة مفعولها المثبط للوعي.
  • الأرق النفسي الحركي ، والعدوانية ، والإستثارة العصبية
    • المواد الموصى بها :
      • Risperidone
      • هالوبيريدول Haloperidol (فقط عند السلوك العدواني)
  • اضطرابات النوم
    • الأدوية المعتمدة للمرضى المسنين (melperone) ميزته : ليه له تأثير مضاد للكولين!